К вопросу об эвтаназии в странах БРИКС: правовые и морально-этические рамки в Бразилии, России и Китае

Статья подготовлена при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-29-15030 мк.

Ранее предметом внимания членов нашего научного коллектива в статьях были вопросы терапевтического клонирования ^[1], биопринтинга (3D-печати) и выращивания органов и тканей, изучаемые в странах БРИКС [2. С. 35-57; 3. С. 196–204].

Нам удалось установить, что одним из ключевых положений, на которых строят свои размышления и деятельность сторонники развития таких технологий в медицине, выступает идея, выраженная американским футурологом, писателем, основателем и исполнительным директором «лаборатории будущего» - некоммерческого аналитического центра DaVinci Institute (URL: https://davinciinstitute.com/ (дата обращения: 28.04.2020)), которую можно сформулировать словами: «Никто не должен умирать» ^[4].

Однако, в настоящее время эвтаназия - легкая, хорошая, счастливая смерть (в переводе с греческого) легализована в ряде стран: Италии (с 2019 г.), Индии (с 2018 г.), Колумбии и Канаде (с 2015 г.), Швеции (с 2010 г.), Люксембурге (с 2009 г.), некоторых штатах США – Калифорнии (с 2015 г.), Вермонте (с 2013 г.), Монтане (с 2010 г.), Вашингтоне (с 2008 г.) и Орегоне (с 1994 г.) (в последних двух запретили – в 2012 г.), Бельгии (с 2002 г.), Нидерландах (с 1984 г.), Швейцарии (с 1942 г.)) и т.д. В декларации ВОЗ в 1987 г. эвтаназия определена как «Акт преднамеренного прерывания жизни пациента…» [5. С. 1-8], но на сегодняшний день эвтаназию различают по основаниям ее осуществления. Активная эвтаназия предполагает назначение или введение пациенту смертельной дозы препарата, пассивная - сознательный отказ пациента от лечения или поддерживающей терапии, добровольная производится с согласия лица, желающего уйти из жизни (напр., мучившаяся от боли и эпилепсии чемпионка Паралимпиады Верворт сделала эвтаназию ^[6]) и недобровольная - с согласия родственников лица, длительное время находящегося без сознания, в коме и пр. ^{[7; 8. С. 82-87; 9; 10]}. Примером рассмотрения вопроса о допустимости эвтаназии является решение Конституционного суда Италии 2018 г. по обвинению Марко Каппато в оказании помощи Фабиано Антониани, превратившегося в ослепшего инвалида после аварии 2014 г., не способного двигать руками и ногами и потому желавшего прибегнуть к эвтаназии, реализовать это желание в 2017 г. в Швейцарии из-за отсутствия такой возможности в Италии. Исследовав все основания Суд постановил, что: «эвтаназия должна быть разрешена законом, но только в исключительных случаях, например, если пациент находится в крайне тяжелом неизлечимом состоянии, которое причиняет ему физические и психологические страдания, которые он считает невыносимыми» ^[11].

Нет разрешения, но нет и запрета на эвтаназию в Германии, Франции, Испании, Албании, Израиле ^[12].

Рассмотрим, какие предписания законов (иных актов и документов), доктрины могут (или не могут) в будущем привести к легализации (углублению легализации) эвтаназии и ее технологий в странах БРИКС.

Подходы и мотивы высказываний по вопросу эвтаназии в Бразилии раскрываются положениями национальных правовых закреплений прав на здоровье. В соответствии с Конституцией 1988 г. ^[13] (ст. 196) каждый гражданин Бразилии обладает правом сохранения здоровья, что государством гарантируется реализацией социально-экономической политики всеобщего (universal) и равного (equal) доступа к требуемым медицинским услугам, обеспечивающим наряду со снижением уровня заболеваемости населения в целом, защиту, восстановление и поддержание здоровья каждого.

Поскольку Конституция относит здоровье человека к его основным правам, все правовые акты, принятые для обеспечения этого права, имеют общий характер прямого действия. В их числе:

- Закон 8.080/90 (Lei 8.142/90) о создании и функционировании Единой службы здравоохранения (Sistema Único de Saúde, SUS). Эта служба обеспечивает полной медицинской и фармацевтической помощью (ст. 6 (I) (d)) всех граждан страны (до 1988 г. медицинская помощь Национального института медицинской помощи и социального обеспечения (INAMPS), была доступна только обеспеченным слоям населения, остальные рассматривались как «неимущие» и получали помощь только как благотворительность ^[14]), на основании трех основополагающих принципов ^{[15; 16. С. 44-55; 17. С. 83-95]}: универсальности ( по аналогии с ОМС в РФ), равных возможностей при получении услуг и продуктовгосударственного здравоохранения, направленных на «полное покрытие потребностей» - от простых и распространенных (базовых) до сложных и редких;

- Декрет 3.916/98 (Decreto 3.916/98), который сформулировал Национальную политику в медицине (National Policy on Medicines) в части обеспечения населения безопасными, эффективными и качественными лекарственными средствами по доступным ценам, а также составлен и постоянно обновляется Министерством здравоохранения перечень лекарственных средств (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), необходимых для лечения и профилактики распространенных в стране заболеваний.

Этот список не содержит препараты, требуемые для лечения менее распространенных (напр., трансплантация) состояний, поэтому во исполнение положений Конституции для заболеваний, присущих ограниченной части населения, но требующих обычно дорогостоящего лечения принято Постановление Правительства 2.577/06 (Ordinance 2.577/06), утвердившее Национальную программу редких медикаментов (National Program for Exceptional Medicines.) о признании стратегическими медикаментов, предназначенных для лечения способных вызвать эпидемию заболеваний (ВИЧ/СПИД, малярия, туберкулез, грипп и менингит) и их поставке.

Приведенные акты общего характера дополняют законы, закрепляющие права на лечение отдельных групп населения или определенных болезней, например: о медицинском обслуживании детей и подростков (Закон 8.069/90) и медицинской помощи пожилым людям, включая уход и содержание (Закон 10.741/03), о бесплатных лекарствах для лечения ВИЧ/СПИДа (Закон 9.313/96), диабета (Закон 11.347/06) и др. [18. С. 1-12]

Специального закона о паллиативной помощи в Бразилии нет, но помощь оказывается:

- Национальным институтом рака (Instituto Nacional do Câncer, INCA) в его больничных отделениях в Рио-де-Жанейро специалистами специализированного больничного комплекса «Онкологический госпиталь IV» (Hospital do Câncer IV), который является также образовательным центром и местом научных исследований в области паллиативной помощи, что способствует дебатам и созданию сетей для расширения дискуссии этой области в бразильской политике в области здравоохранения и

- Больницей поддержки (Hospital de Apoio) в Бразилиа, которая располагает 19 койко-местами для онкологических больных и 10 - для гериатрических. Эта больница работает исключительно на основе согласий пациентов, которые имеют право на основе информации, полученной от врачей, решать, хотят ли он получать определенное лечение, терапию или нет ^[19].

31 октября 2018 г. Министерством здравоохранения Бразилии была принята Резолюция № 41 «О рекомендациях по организации паллиативной помощи в рамках помощи, оказываемой через Единую систему здравоохранения» ^[20], придавшая предоставлению паллиативной помощи в рамках SUS нормативный формат. После публикации этой Резолюции стали понятны руководящие принципы ухода и оказания медицинской помощи, исходя из того, что такая помощь должна быть предложена пациенту как можно скорее, наряду с началом лечения заболевания, в виде обезболивания с использованием анальгетиков и борьбы с другими физическими симптомами и психосоциальными расстройствами, с предложением психологической поддержки, включая надлежащий уход за членами семьи и врачами, занимающимися лечением болезни и борьбой с горем пациента (речь о психологах и пр., которые также испытывают стресс). Паллиативная помощь таким образом в связи с новым регулированием предполагает открытый диалог с пациентом и его семьей о целях ухода, направленного, в первую очередь, на сохранение качества жизни. Многопрофильная команда врачей обеспечивает в этом формате комплексный уход за людьми с заболеваниями, угрожающими жизни с момента постановки диагноза до конца жизни пациента с тем, чтобы облегчить симптомы болезни, особенно физическую боль ^[19].

Эти акты наглядно говорят о том, что Бразилия твердо стоит на позиции спасения человеческих жизней, а не легального их отъема у пациентов.

Подтверждение этому находим и в Кодексе медицинской этики, утвержденном Резолюцией №1931/2009 Федерального медицинского совета Бразилии ^[21], который хотя специально и не упоминает о помощи в самоубийстве или эвтаназии, но содержит ст. 41, которая запрещает врачу сокращать жизнь пациента даже по просьбе самого пациента или его законного представителя, и в своем единственном пункте осуждает дистаназию (“Дистаназия в этимологическом значении – это отрицание смерти; в практическом плане в это понятие вкладывается требование максимальных мер спасения (героических усилий) для каждого больного, находящегося в терминальном состоянии. В литературе отмечается, что в Советском Союзе была официально принята тактика дистаназии - оказания максимально возможной помощи больному, впавшему по той или иной причине в терминальное состояние. «И это – как отмечалось, - (нисколько не боясь громкого слова), можно смело сказать, великое достижение нашего социального строя, нашей медицины и во многих отношениях кардинальное решение проблемы эвтаназии.»” ^[22]) и защищает ортотаназию (“Ортотаназия - понятие, близкое к понятию пассивной эвтаназии, им обозначают такое явление, когда врач не предпринимает особых усилий для спасения больного и не вводит средств, укорачивающих его жизнь, а ограничивается лишь мерами облегчения состояния.” ^[22]), паллиативную помощь и автономию пациента.

В связи с этим в бразильском Уголовном кодексе ^[23] нет упоминания об эвтаназии, но на основе §1 ст. 121 в случае совершения простого убийства (homicídio simples – ст. 121), предусматривающего наказание в размере тюремного заключения (reclusão) от 6 до 20 лет, срок заключения может быть уменьшен, когда такое убийство совершается по причине соответствующей социальной или моральной ценности (por motivo de relevante valor social ou moral) или под действием сильных эмоций (ou sob o domínio de violenta emoção), спровоцированных несправедливыми действиями пострадавшего (logo em seguida a injusta provocação da vítima, в значительной степени соответствует, по нашему мнению, совершению преступления в состоянии аффекта по терминологии УК РФ) судья вправе уменьшить наказание на размер от одной шестой до одной третьей итогового срока. Первая часть §1 ст. 121 говорит по терминологии бразильских юристов о так называемых «благочестивых» убийствах.

Тем самым такие преступления противопоставляются неосторожному убийству (homicídio culposo) на основе Закона № 4.611 от 1965 г. (Lei nº 4.611, de 1965), которое совершается при несоблюдение правил техники безопасности в профессии, искусстве или ремесле и др. - §3 ст. 121) и привилегированным убийствам (homicídio qualificado - §2 ст. 121, предусматривает наказание в виде лишения свободы на срок от 12 до 30 лет), в которых убийство совершается:

I – посредством платежа или обещания награды, или по иной постыдной причине (motivo torpe);

II - по легкомысленной причине (motivo futil);

III – в виде заработка (напр., профессиональный наемник, киллер – авт.), с применением яда, огня, взрыва, удушения, пыток или иным коварным или жестоким способом, либо общественно опасным способом;

IV – в результате предательства, из засады, или путем иного сокрытия себя или иными способами, которые препятствуют или делают невозможной самозащиту потерпевшего;

V - в целях обеспечения совершения, сокрытия, безнаказанности и притворного «выпячивания» другого преступления (также совершенного данным лицом, но влекущего более легкое наказание – авт.).

Помощь в самоубийстве (auxílio a suicídio) включена в ст. 122 Уголовного кодекса Бразилии и наказывается лишением свободы на срок от двух до шести лет, если самоубийство состоялось, и на срок от одного года до трех лет, если попытки самоубийства окончилась серьезными травмами.

Срок удваивается, если:

I - преступление осуществлено по эгоистическим мотивам (por motivo egoístico) или

II - жертвой является несовершеннолетний либо лицо, имеющее пониженную психическую стрессоустойчивость (e a vítima é menor ou tem diminuída, por qualquer causa, a capacidade de resistência (напр., склонное преувеличивать, мнительное и т.д. – авт.).

Независимо от правовой квалификации такого поведения врача, иных лиц (родственников, друзей) - это спорный для Бразилии вопрос, однако разносторонние исследования на эту тему мало представлены в бразильской литературе, в основном имеющиеся мнения - это позиции медицинских работников. Так, с одной стороны, в их среде существует мнение, что врачи нарушили бы принципы своей профессии допусти они эвтаназию, так как согласно клятве Гиппократа им запрещено участвовать в преднамеренной смерти пациента [24. P. 160-165]. Кроме того, приводится и аргумент «скользкого пути», который гласит, что легализация помощи в самоубийстве или эвтаназии затруднит или сделает невозможной защиту уязвимых пациентов, таких как пожилые люди и инвалиды, от ошибок и злоупотреблений. Он, однако, нивелируется замечанием способности строгих критериев безопасности, как используемые в странах с легализованной эвтаназией, обеспечить адекватную защиту от неправильных решений. С другой стороны, первичные обязанности врачей заключаются как в облегчении страданий, так и в уважении автономии своих пациентов, и врачей можно равным образом признать действующими в соответствии с высшими ценностями своей профессии, когда они прислушиваются к просьбе пациента, желающего прекратить невыносимые страдания, сокращают процесс его умирания и дают благую смерть. Поэтому с позиции как раз медицинской этики эвтаназия и помощь в самоубийстве находят свое основание в приведенном выше биоэтическом принципе автономии, согласно которому пациент вправе решать, когда и где умирать, постольку поскольку такая помощь может уменьшить его страдания как от жизни, так и в процессе умирания [25. P. 111-119; 26. 522-531].

Результаты проведенных опросов по вопросам обращений к врачам помочь окончить жизнь достойно от пациентов, легализации помощи в самоубийстве и/или эвтаназии в Бразилии и готовности совершить их в случае их законности при наличии у пациента смертельных заболеваний или прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний или тетраплегии, то они отражены в Табл.1. и Табл. 2 ниже.

Табл. 1. Опыт участников опроса относительно оказания помощи в ускорении процесса умирания

Источник: Vitor Bastos Brandalise, Aline Pertile Remor, Diego de Carvalho, Elcio Luiz Bonamigo. Op. cit.

Табл. 2. Восприятие участниками опроса легализации помощи в самоубийстве и/или эвтаназии в Бразилии и готовность совершить их в случае их законности при наличии у пациента смертельных заболеваний или прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний или тетраплегии

Вопрос	Ответ	Студенты медицинских ВУЗОв %	Выпускники медицинских ВУЗов %	Технические медицинские специалисты (медсестры и пр.) %
Легализация помощи в самоубийстве при неизлечимых заболеваниях	Полностью согласен	36.7	31.4	19.0
	Частично согласен	40.8	42.9	33.6
	Частично несогласен	18.4	12.9	12.1
	Полностью несогласен	4.1	12.9	35.3
	Всего	100.0	100	100
Легализация эвтаназии при неизлечимых заболеваниях	Полностью согласен	38.8	34.3	19.8
	Частично согласен	44.9	45.7	36.2
	Частично несогласен	12.2	12.9	8.6
	Полностью несогласен	4.1	7.1	35.3
	Всего	100	100	100
Легализация помощи в самоубийстве или эвтаназии при прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях	Полностью согласен	12.2	6.4	11.2
	Частично согласен	43.9	45.7	21.6
	Частично несогласен	27.6	22.9	25.0
	Полностью несогласен	16.3	25.0	42.2
	Всего	100	100	100
Легализация эвтаназии в случаях тетраплегии	Полностью согласен	6.1	10.0	7.8
	Частично согласен	36.7	24.3	8.6
	Частично несогласен
	Другие сайты издательства: Официальный сайт издательства NotaBene / Aurora Group s.r.o.	Перепечатка материалов допускается только в некоммерческих целях со ссылкой на оригинал публикации. Охраняется законами Российской Федерации. Любые нарушения закона преследуются в судебном порядке. © ООО "НБ-Медиа"